認識ADHD

ADHD(注意力不足/過動症)之類型

  • 注意力不足型
  • 過動型/衝動型
  • 混合型(注意力不足+過動型/衝動)

大家都習慣叫注意力不足過動症(ADHD)小朋友為『過動兒』,但其實他們不見得好動!。

臨床診斷標準

ADHD(注意力不足/過動症)的臨床診斷標準,必須出現下列二種類型當中任何一類的症狀,同時每個類型中至少符合六項以上,且這些症狀至少持續出現六個月以上,才能診斷是ADHD:

  1. 注意力不足(Inattention):做事較難專心,一件事不容易從頭做到尾,容易分心,在課堂或活動時不易維持注意力。可能出現下面狀況: 常常粗心,不易注意細節。常常看起來不易專心聽別人正對他說的話。經常有困難把事情或功課做完(不能完成的原因不是因為對事情或功課不理解的緣故)。常常難以規劃工作及活動。 時常逃避、不喜歡或排斥需全神貫注的事(例如:寫作業)。常常遺失東西或遺忘事物(例如:玩具、老師交待要帶去學校的作業、課本或鉛筆…等)。易受外界刺激而分心。對日常生活的事物容易健忘。 在工作或遊戲中無法持續維持注意力。
  2. 過動(Hyperactivity)、易衝動(Impulsivity):過動顯示在孩子的活動量偏高,很難乖乖坐好;衝動顯示較沒有耐心,要什麼總要求立即滿足。可能出現下面狀況: 過動(Hyperactivity) 經常手忙腳亂或坐時扭動不安沒法坐好。在課堂或其他需好好坐在座位上的場合,時常離開座位。在不適當的場合(如教室)經常過度地四處奔跑或攀爬(在青少年或成人可能僅限於自覺不能好好安靜下來)。 經常有困難地安靜地遊玩或從事休閒活動。常常會覺得有一股"想要動起來"的衝動。常常很多話。 易衝動(Impulsivity)時常在他人問題未說完時便搶著回答。 在需要輪流或排隊等待時有困難。 時常打斷或打擾他人(例如打斷別人玩遊戲)。☆以上這些情形有些在十二歲以前即出現☆可能會在兩種或兩種以上的場合中出現(如在學校及家中)

    ☆對孩子在學習或人際上造成嚴重困擾

    ☆必須排除因一些發展或心理疾病造成的情形,如:精神分裂症、情緒疾患

其他症狀

注意力缺乏型

  1. 似乎根本沒注意聽
  2. 不易遵守指示
  3. 不易對需要集中精神的工作維持注意力
  4. 閱讀時常常忘記讀到哪裡
  5. 忘記讀過的東西,經常需要重新閱讀
  6. 脫線且好像很迷糊
  7. 好像在做白日夢
  8. 無法開始進行工作
  9. 無法完整地完成作業
  10. 容易感到無聊
  11. 經常很懶散
  12. 數學運算、拼字、寫作規則或大寫及標點符號經常疏忽出錯
  13. 學習技巧很差
  14. 不一致的表現
  15. 丟三落四,找不到報告或書本
  16. 桌面、書包置物櫃可能非常凌亂
  17. 缺乏或完全沒有時間觀念
  18. 健忘
  19. 不易記住事情

 

過動型/衝動型

  1. 無法坐著不動
  2. 踏步、用腳輕敲地板、用手指敲打物體
  3. 坐立不安
  4. 玩弄雙手
  5. 製造不適當或奇怪的噪音
  6. 走來走去
  7. 侵入其他人的空間
  8. 過度說話
  9. 經常不當地脫口說出答案
  10. 無法等待
  11. 經常打斷別人說話
  12. 無法讓雙手安靜下來
  13. 想要的東西立刻就要得到
  14. 打破東西
  15. 知道規則及後果,但仍重複犯錯
  16. 因為無法"先停下來想想"而惹麻煩
  17. 不等候指示就開始工作
  18. 匆促完成工作(特別是無聊的工作)
  19. 不花時間修改作業
  20. 容易被激怒
  21. 喜怒無常
  22. 容易沮喪
  23. 容易失去控制
  24. 不易接受變化
  25. 社會技巧不成熟
  26. 無法為長期目標或報酬而努力

發生機率

    1. 台灣ADHD盛行率為7.5-9% (國外4-12%),只有不到20%的ADHD青少年及兒童接受正確的治療方式
    2. 家長對ADHD整體的 知識對掌握診斷與治療的黃金時期(11歲之前)具有重要影響,未適當治療ADHD增加個人家庭及社會負擔
      • 30% 兒童接受特殊教育
      • 30% 留級
      • 25% 青少年被學校開除
      • 35% 退學
      • 26% 被逮捕
      • 55% 未接受治療的成人變成物質濫用者(吸毒、抽煙、酗酒)
      • 40% 發展出憂鬱症

從事其他高風險行為,擁有較多性伴侶 美國一年因ADHD造成的損失是1200億台幣以上

ADHD 治療

單純ADHD 藥物治療=藥物治療加行為治療>行為治療>其他治療 有合併其他心理社會問題。
藥物治療加行為治療 >藥物治療>行為治療>其他治療 目前主要為多模式治療方式,常包含藥物治療,行為治療,家長衛教,學校諮詢等方式。

藥物治療 (確定療效具80-90%的治療效果)

  1. 阻斷多巴胺及正腎上腺素被再吸收
  2. 增加神經末梢結節釋放多巴胺和正腎上腺素
  3. 提高神經突觸前多巴胺和正腎上腺素的量或功能
  4. 目前已有多種藥物在開發研究中

藥物需治療多久?

研究顯示15-40%的孩子在青少年後症狀會下降,2%-27%的人症狀會持續至成人期,所以青春期及成人初期是一個重要評估點,一般會建議治療改 善一年後評估是否繼續使用。過動及衝動的症狀常有明顯下降,但注意力不集中的情況有些人會持續到成人。所以你會發現一些成人常忘東忘西,做事沒什麼組織, 衝動易怒,和老婆講話時常不注意聽,常開快車被開紅單都有可能是此原因。

藥物副作用

  • 常見的副作用包括失眠,頭痛,胃口下降,體重減輕 (10-20%的人會有,多為短暫性)。少見的副作用為情緒變化,不自主運動。嚴重的副作用為幻覺,或心臟問題,發生率約135/130萬。
  • 對癲癇有人認為可能降低癲癇的threshold,但研究ADHD及癲癇的小孩使用Ritalin並未增加癲癇發作頻率。
  • 成長影響:有名的MTA研究發現其對身高影響是2年少長1公分,對體重影響是少長2.5公斤(MTA study 2004),其抑制作用和劑量相關,主要在第一年,第二年後就少有此影響。2010一篇追蹤用藥十年之研究顯示十年後用藥的小孩和正常小孩相比身高體重沒 有差異,顯示並沒有長期的影響。

行為治療

大約20%的ADHD無法因藥物得到幫忙,包括無效,副作用。有些青少年拒絕用藥。因此除了藥物,仍需其他治療方法。重要的方法為行為治療。 行為治療三個基礎在於

  1. 小孩會希望父母高興並以他們為榮(好關係)
  2. 希望得到好的回饋
  3. 避開懲罰

因此行為治療的目的在藉由增加小孩去讓父母高興的興趣而增加好行為的次數,而因為不好的反應而減少壞行為。

正向鼓勵

對孩子正當行為給予正向回應,理論是:好的回應可以增加此行為

    • 最簡單的方式是讓小孩知道你注意到他做的好事,比如小孩安靜地玩時馬上告訴他你很喜歡他安靜地玩。
    • 家長常忘記做正向鼓勵,建議每天去注意小孩作的五件好事並指出來讓他知道,當小孩知道父母在注意他並欣賞他作的事,他會更想去作。

除了這種社會性回應外,行為治療亦牽涉到給具體的鼓勵或特權。

  • 比如說小孩在你叫他收玩具時說等一下,你可以規定如果他馬上作可以得一分,這些分數將來可以換看電視或電腦時間。
  • 讓你的小孩參與選擇表現好的回饋是什麼,創造和小孩一起做事的感覺,而非你在對他做什麼事的感覺。
  • 不要一次改許多事:只注意1-2件事,要小心選擇你的戰場。不要到處打仗。
  • 設計一些方案讓你的小孩有機會在開始時就成功,這樣他們才有動機去作,然後再慢慢提高要求。

除了具體的回饋外,需提供大量的社會性回饋(如讚美),這會讓你們之間增加許多正向的感覺。持續性很重要,若斷續作或該回饋時不給,效果就變差。

負向回饋

用負向回饋去降低不好的行為:原理是當一件行為有不好的後果時,就會降低其頻率及強度。

  • 比方說你要降低小孩回嘴的行為,你可以:先要讓小孩清楚你所謂的頂嘴是什麼意思,他才知道什麼是不可作的。
  • 需教導他另一個可被接受的行為去表達你不同的意見:即什麼是可以接受的及什麼是不可接受的。
  • 和小孩一起討論若正確表達時可有什麼鼓勵。
  • 和小孩討論每次回嘴會取消什麼權力,比方說要罰站,不可看電視,提早睡覺等。若是用計分,可以將其扣分。
  • 用此方法讓小孩知道,好行為有好結果,壞行為有壞下場。

重點是:不要過度使用負面回饋,因為會讓小孩挫折過度而不想作此方案。如果你發現你常需作負面回應,那就需要重新看你的設計的錯誤。

ADHD小孩需更頻繁的提醒有關什麼是對他們的期待及他們可得到什麼好的回饋:

    • 需在其心中佔領多一點空間,因他們很容易忘記,那就很難成功, 可在回饋時一起做提醒。

ADHD小孩常需要改變計劃讓他們感到有趣。很多小孩一開始做得很好,然後就失去興趣不想做。

  • 最好就是常變化讓他們覺得新奇:(比如回饋用抽獎)或今天不換,隔天用晚一點睡回饋;若用代幣,換成真錢也可以;這一週用貼紙,下週用銅板等,當然要看小孩的年紀及興趣,所以需要一些創意。
  • 讓小孩知道你的期待是什麼,期待是合理而且小孩有能力去做。
  • 小孩知道好行為可得到什麼獎品。
  • 小孩知道不好行為會得到什麼不好反應。
  • 你必須遵守你所說的,記得不要一次放太多,太過要求,一點進步都是重要進步。

若父母都無法讓其配合,這時就要詢問兒童心理專家來協助,行為持續越久越難去改變及停止,也沒有辦法太快達到改變。

行為治療口訣

  • 建立關係,賞善罰惡,賞罰分明,多賞少罰,循序漸進(由小而大),持之以恆。

不治療的後遺症

  • 就學情況:學習成就低、學習障礙、情緒障礙。46% 被學校退學;35% 自動辦理退學。
  • 家庭生活:其父母離異或分居的情形是一般人的3-5 倍,手足發生肢體衝突的情形是一般人的2-4倍。
  • 社會適應力:有40%ADHD男性在16歲以前被以重大罪行起訴;52%有酒精或毒品濫用現象;少年監獄中有70%是ADHD患者;無法克制消費慾望。
  • 工作情況:持續換工作、無法遵守指令;由於其行為及社會適應不良,平均每年損失美金10,000。

- 陳錦宏醫師