談ADHD治療藥物的問題

最近協會接到許多電話詢問注意力不足過動疾患(ADHD)用藥問題,因為網路冒出一些反對ADHD藥物,認為藥物沒有必要用、反而有害如毒品的訊息,因此許多人有所擔心,甚至造成許多家長被質疑與指責。因很遺憾依循知識並尋求專業協助的家長受到莫名的壓力,而依循現代研究累積的知識來協助求助者的醫療工作者反被汙名化,身為長期在這個領域協助ADHD家族的工作者,在此就用現代的研究知識來做說明:

先說兩個前提

1.ADHD的理想治療一直都是多模式治療,即包含生物-心理-社會(教育)的協助,而非單靠單一模式可以完全處理,而這些模式彼此有加成效果而非互斥,所以我們才會成立心動家族協會。因為許多質疑在於藥物,此處就專門討論藥物,並不代表藥物為單一的治療選項。
2.謠言止於智者,智者指的是對訊息來源的判斷依據的證據完整性,這在現代網路資訊亂竄的情況下尤其重要。

*有關ADHD用藥的效果:
  1. 短期效果: ADHD藥物治療的療效因一直被挑戰,在過去15年中已有上百個對照研究討論,這在其他藥物上是很少見這麼完整大量的研究。結果證實其對症狀、認知功能、家庭關係、人際關係均明顯改善,也減少了攻擊行為(1, 2),且其療效程度是所有治療中最明顯的方法,因此許多不同國家不同醫學科別(如小兒科,精神科)的建議治療指引均將其列為六歲以上治療的第一選擇之一(3)。
  2. 長期效果:之前有許多質疑藥物只有短期對症狀有改善,長期沒有好處,近年來因此開始有長期追蹤的研究探討藥物的影響。包括:
  • 降低頭部創傷34%: 著名的JAMA PEDIATRICS (小兒科期刊)2015研究,追蹤37,650 位ADHD小孩藥物治療的影響,在追蹤4年期間,藥物治療期降低了34%頭部創傷的危險(4)。
  • 降低意外傷害43%: 著名的LANCET PSYCHIATRY (精神科期刊)在2015發表追蹤4557位ADHD兒童12年,證明藥物使用時降低ADHD兒童的意外傷害43%(5)。
  • 降低自殺事件18%: 著名英國醫學期刊(BRITISH MEDICAL JOURNAL,簡稱BMJ)發表追蹤37,936 ADHD 患者從2006 TO 2009年,發現METHYLPHENIDATE (利他能或專司達)降低了19%的自殺事件(自殺嚐試或自殺死亡)(6)。
  • 降低犯罪率32-41%: 著名的新英格蘭醫學期刊(N ENGL J MED) 發表追蹤25,656患者從2006 TO 2009年,藥物使用期間降低了32%-41%的犯罪率(7)。
  • 降低毒品使用31-85%: ADHD未來產生毒品使用機會為一般人2.5倍(8)。早期研究顯示ADHD藥物可降低將來毒癮85%的危險(8)。著名的小兒科期刊PEDIATRICS(9)做的六篇研究回顧發現追蹤4年以上的ADHD患者接受藥物治療後降低1.9倍的藥酒癮機會。另一研究發現在越早治療的人未來有毒癮的機會越低,降低50%,太晚治療就無此保護作用(10)。最近另一大型追蹤研究追蹤26,249男性 及 12,504 女性使用ADHD藥物及4年後毒品使用機會,發現ADHD藥物降低了31%的毒品使用危險 (11)。這些發現和網路盛傳ADHD藥物像毒品一樣剛好相反,ADHD藥物保護了這些小孩未來發展毒癮的機會。
  • 增加腦部成熟度: 近年來已有數篇研究以大腦影像學技術研究ADHD藥物對大腦影響,顯示ADHD藥物促進了大腦發展及保護作用(12-14)。另外近期研究顯示ADHD用藥後血液中的BDNF增加(15)。BDNF是大腦中含量最豐富的神經滋養因子,它調節神經介質傳導、參與神經元生長、分化及重塑(例如海馬所掌管的記憶與學習)的過程。然而這些研究都在起步階段,將來須更多資料證實。

因此對那些擁有現代知識,尋求專業協助,包括讓孩子使用藥物的家長們而言,你們提供了孩子ADHD這個問題帶來的許多嚴重後果的最大保護,你們沒有道理接受責難。反而是那些聽信網路或旁人言論而不尋求專業協助的照顧者,必須要想一下的是為何放棄可以保護小孩的機會,讓孩子暴露在增加頭部創傷、意外傷害、自殺事件、犯罪率、毒品使用的危險中,這些還不包括將來增加2-3倍的憂鬱症、學習障礙、婚姻問題及失業問題,任何在淡化與忽視ADHD造成的未來風險,正是讓ADHD孩子將來進入險境的推手。我門診持續遇到太晚來就診而已有輟學、吸毒、犯罪行為的ADHD國高中生被父母帶來想要改善這些問題,而其成功率已從原本80%降到20%,更令人扼腕的是幾年前他們都曾在別的醫師處診斷出,然而因為聽信這些言論未認真追蹤處理而陷於目前的險境。

那很多人就會質疑,那藥物沒有風險(副作用)嗎?答案當然是有,所以才需要專業醫師的協助評估使用需要性、種類、劑量、期限、副作用的監測及處理,否則藥就放在7-11賣就好了。麻醉藥有風險、開刀的手術刀有風險、出門上學有風險、包括吃東西有噎到的風險,然而不會因此不吃而所謂因噎廢食,因為不吃、不出門、不開刀風險更高,能做的是在專業協助下將風險降到最低。所以當家長問治療有無風險時,我常說要問的正確問題其實該是”不治療和治療的風險哪一個高”。ADHD藥物要冒的常見風險是增加20%的食慾下降及睡眠問題,這些問題是輕度可調整如劑量,使用時間或換藥來處理,食慾問題常在一段時間後消失,10年長期追蹤研究對身高及體重等生長並未造成明顯影響(16)。然而值得注意這些是平均值,有少數人影響較大,所以才需專業人員持續協助監測並處理。至於其他網路常傳的嚴重問題機率都非常低(如幻覺,心臟問題),常只有1/1000-1/10000,而且發生的機率和沒吃藥的人沒有差異。至目前為止,用藥要特別注意的是有先天性心臟病及青光眼的人,這些人需偕同心臟科醫師及眼科醫師評估後才可使用。相對上述風險,常被忽略的是ADHD不治療未來嚴重風險高達50%。

順便討論另外有關網路傳ADHD用量表3分鐘診斷問題,此問題我在受邀至其他科醫學會月會演講時曾被問到,若有醫師未受過ADHD診斷訓練可否用量表診斷,答案是不行並請接受至少4-5年的專科訓練。量表和專業醫師診斷一致律約只有50-60%,因此只是用來收集部分資訊及追蹤治療變化參考用,ADHD診斷需受過訓練的專業醫師評估,因其診斷是非常複雜的一件工作絕非網路描述的輕率與簡單,因此求助者要做的是找到夠好的專業醫師。網路用有些人使用量表來攻擊這樣診斷模式的輕率,這我完全贊成,若只用量表做唯一診斷依據是不足且容易高估的,但矛盾的的是有些言論在宣稱不是ADHD的過程,比如”看起來就不像”、”坐得住打電腦怎麼會是ADHD”的說法和用量表來診斷是一樣輕率。

ADHD診斷治療都還在進步中 (而且近十年進展很快),但仍有許多可以討論並追求進步的向度,包括現行健保制度的限制讓不是所有求助者的經驗都能滿意的情況仍需反省,然而討論反省並不等於無限放大治療的風險,而漠視不治療可能的更大風險。當看見許多家庭因這些言論及其帶來的壓力,完全揚棄長久醫學界努力的成果不尋求協助,甚至花許多錢投入證據薄弱的其他解決模式,最後滿身傷痕想回到一許多證據支持的治療模式時,為時已晚,就如早期高血壓不治療去吃偏方到中風時才來一樣時的辛酸,身為這個領域的治療者與研究者,在和ADHD家族這麼多年的陪伴經驗中,對他們常因這些言論額外承擔的壓力的不捨,希望這些知識能讓他們免於這種偏離引發的的挫折。

最後要說的仍是: 謠言止於智者。現代知識有很多能力可以協助ADHD,藥物是其中重要有效但非唯一的一環,選擇藥物者需理解藥物功用及面對其副作用,不選擇藥物的人也必須準備好方法來處理ADHD帶來的眾多風險,充分接收正反訊息做出決定並監測這樣決定的好與壞而非只是人云亦云。台灣長期有許多這方面令人尊敬的醫療工作者非常辛苦及努力地在協助大家,你需要做的是去找到他們。
陳錦宏
精神科醫師
英國倫敦大學博士/教育部部定副教授
社團法人台灣心動家族兒童青少年關懷協會理事長

參考研究
1.Sinzig J, Dopfner M, Lehmkuhl G, Uebel H, Schmeck K, Poustka F, et al. Long-acting methylphenidate has an effect on aggressive behavior in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of child and adolescent psychopharmacology. 2007; 17(4): 421-32.
2.Rubia K, Alegria AA, Cubillo AI, Smith AB, Brammer MJ, Radua J. Effects of stimulants on brain function in attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Biological psychiatry. 2014; 76(8): 616-28.
3.Wolraich M, Brown L, Brown RT, DuPaul G, Earls M, Feldman HM, et al. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2011; 128(5): 1007-22.
4.Mikolajczyk R, Horn J, Schmedt N, Langner I, Lindemann C, Garbe E. Injury prevention by medication among children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a case-only study. JAMA pediatrics. 2015; 169(4): 391-5.
5.Dalsgaard S, Leckman JF, Mortensen PB, Nielsen HS, Simonsen M. Effect of drugs on the risk of injuries in children with attention deficit hyperactivity disorder: a prospective cohort study. The lancet Psychiatry. 2015; 2(8): 702-9.
6.Chen Q, Sjolander A, Runeson B, D’Onofrio BM, Lichtenstein P, Larsson H. Drug treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder and suicidal behaviour: register based study. BMJ (Clinical research ed). 2014; 348: g3769.
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